In Österreich tragen etwa sechs Prozent der Fehlsichtigen Kontaktlinsen. Der Markt der Kontaktlinsenträger wird in den kommenden Jahren aufgrund immer besser werdender Materialien, Veränderungen in der Alterspyramide und der für diese Zielgruppe immer besser werdenden Möglichkeiten einer multifokalen Korrektur mit Kontaktlinsen und nicht zuletzt aufgrund der steigenden Anzahl myoper Mitmenschen aller Wahrscheinlichkeit nach steigen. Im Gegenzug zu diesem Trend werden in einigen Studien die Dropouts im ersten Tragejahr bis zu 10 Prozent angegeben [1]. Als häufigste Gründe werden von ehemaligen Kontaktlinsenträgern Trockenheitsgefühle und durch Trockenheit ausgelöster Diskomfort angeführt [2].
Als gesichert gilt, dass Kontaktlinsen die Zusammensetzung, Integrität, Stabilität und Quantität des Tränenfilms maßgeblich beeinflussen können. Mehrere Studien berichten darüber, dass trockene Augen bei Kontaktlinsenträgern häufiger auftreten als im vergleichbaren Bevölkerungsanteil der Nichtkontaktlinsenträger [3, 4] (Coverfoto: Corneale Anfärbungen mit Bengalrosa in Folge einer Tränenunterversorgung bei 9:00 mit RGP Kontaktlinsen).
Umwelteinflüsse wie heißes, trockenes Klima, Computerarbeit und Zigarettenrauchen steigern die Symptome eines bereits vorhandenen trockenen Auges. Der Konsum von Zigaretten dürfte den Lipidanteil des Tränenfilms negativ beeinflussen. Dadurch könnten Raucher (aktiv oder passiv) einer höheren Tränenverdunstung ausgesetzt sein [5]. Auch Medikamente wie Antihistaminika, Psychopharmaka, Hormonpräparate wie Kontrarezeptiva (Pille) oder Hormonersatzstoffe, Betablocker und anticholinergische Mittel verschlechtern den Verlauf eines trockenen Auges [6]. Bei der Verwendung von Augentropfen wie z.B. Antihistaminika muss besonders bei weichen Kontaktlinsen darauf geachtet werden, dass diese zuvor abgesetzt werden und frühestens 15 Minuten danach wieder eingesetzt werden um das Risiko von Verfärbungen oder Einlagerungen zu minimieren.
Vor allem weiche Kontaktlinsen führen zu einem herabgesetzten Austausch des Tränenanteils unter der Kontaktlinse. Dieser negative Effekt nimmt proportional zum Gesamtdurchmesser der Kontaktlinse zu [7]. In Folge können Absonderungen und Bakterien nicht mehr so leicht beim Lidschlag weggespült werden. Formstabile Kontaktlinsen können wiederum an deren Kante eine Barriere für den Wischeffekt des Oberlides darstellen und zu unterversorgten Gebieten auf der Hornhaut führen. Die Dynamik des Lidschlags begünstigt bei formstabilen Kontaktlinsen offensichtlich auch eine Vergrößerung des Tränenmeniskus am unteren Kontaktlinsenrand nach dem Lidschlag. Die Tränenflüssigkeit dürfte dafür aus den umliegenden Arealen abgezogen werden [8]. Auch dies kann auf Dauer zu einer Trockenheitssymptomatik führen.
Allgemein wurde beobachtet, dass mit Kontaktlinsen die Häufigkeit des Lidschlages sinkt. Zudem neigen etwa ein Viertel aller Kontaktlinsenträger zu einem inkompletten Lidschlag [9]. Beide Umstände begünstigen die raschere Verdunstung des Tränenfilms.
Immer wieder wird ein durch Kontaktlinsen ausgelöstes trockenes Auge mechanisch mittels einer Verdünnung des Tränenfilms erklärt. Die stärkere Verdunstung führt in Folge zu einer gesteigerten Osmolarität des Tränenfilms. Faktoren wir die Verwendung hochwasserhältiger Materialien können die Austrocknung der Augen steigern. Studien zeigen, dass Kontaktlinsenträger mit hochwasserhältigen Materialien mehr über Trockenheit klagen als Träger von niedrigwasserhältigen Kontaktlinsen. Frauen neigen stärker zu Kontaktlinsen induzierten trockenen Augen als Männer [10].
Symptome
Die möglichen Symptome eines trockenen Auges bei Kontaktlinsenträger sind [11,12,13]:
- Okuläres Trockenheitsgefühl (häufigstes Symptom)
- Kratzen
- Brennen
- (temporäre) Visusverminderung
- Photophobie
- Fremdkörpergefühl
- Schmerzen (seltenstes Symptom)
- Zunahme der Symptome im Laufe des Tages
Objektive Beurteilung mit Hilfe der Spaltlampe
Eine sorgfältige Spaltlampenuntersuchung bildet die Basis für die Beurteilung eines trockenen Auges. Die Bewertung sollte einmal ohne Kontaktlinsen und einmal mit Kontaktlinsen erfolgen. Im Zuge der Spaltlampenbegutachtung sollte die Lidschlagfrequenz gemessen. Als normale Lidschlagfrequenz werden etwa 12 Lidschläge pro Minute angenommen [14]. Dies entspricht einer Lidschlagwiederholung im Mittel nach 5 Sekunden. Bei höheren Lidschlagfrequenzen muss an eine schnelle Tränenaufrisszeit gedacht werden, welche einen häufigeren Lidschlag auslöst. Niedrigere Lidschlagfrequenzen können wiederum auf eine verringerte corneale Sensitivität hindeuten. Bei der Beobachtung der Lider und Lidränder sollte zudem eine Meibomitis ausgeschlossen werden.
Weiters sollte die Höhe des Tränenmeniskus eingeschätzt werden. Letzterer beträgt bei Nichtkontaktlinsenträger im Mittel um die 0.25mm. Weichlinsenträger (Tageslinsen und Silikonhydrogelkontaktlinsen) weisen einer Studie zufolge tendenziell einen geringeren Tränenmeniskus von etwa 0.21mm auf. Träger formstabiler Kontaktlinsen weisen im Regelfall einen „normalen“ Wert auf und wurden im Mittel mit einem Tränenmeniskus von 0.24mm beobachtet [15]. Werte unter 0.20mm können auf einen Tränenmangel (wässrige Schicht) hindeuten.
Bei der Beurteilung der Tränenqualität sollte auf Muzine, Schaum oder andere Erscheinungsbilder geachtet werden. Selbstverständlich sollte auch die Oberfläche, Reinheit, Sitz der Kontaktlinse und Benetzung derselben in die Beurteilung aufgenommen werden.
Tränenaufrisszeit – FBUT
Mit Hilfe von Fluoreszein und blauer Beleuchtung wird die Tränenaufrisszeit gemessen. Der Klient wird dabei gebeten einen Lidschlag auszuführen und danach die Lider geöffnet zu halten. Gemessen wird der Zeitpunkt vom Öffnen der Lider bis zum Erscheinen der ersten trockenen Stelle. Als normaler FBUT (Fluoreszein BreakUp Time) werden Werte von 10 Sekunden und länger angesehen. Ein FBUT von 5 Sekunden oder weniger, deuten auf ein trockenes Auge hin.
Schirmer Test
Beim Schirmer I Test wird ein steriles 35x5mm großes Papier im äußeren Drittel des unteren Lidrandes eingehängt. Nach 5 Minuten wird der Papierstreifen entfernt und die Nässung in Millimeter gemessen. Beim Schirmer II Test wird genau so vorgegangen und zusätzlich die Nasen-Schleimhaut mit einem Wattestäbchen stimuliert. Beide Testmethodiken sollten einen Wert von mindestens 5mm auslösen. Eine Sekretion unter 5mm deutet auf ein trockenes Auge hin [16]. Mit dem Schirmer I Test soll die Tränensekretion aufgrund des Irritationssignals der Cornea gemessen werden. Wenn der Schirmer II Test eine deutlich stärkere Sekretion gegenüber dem Schirmer I Test liefert, so könnte ein Problem in der cornealen Oberfläche den Auslöser darstellen. Sind Schirmer I und Schirmer II Test unter 5mm, so könnte eine allgemein verminderte Tränensekretion der Tränendrüsen die Ursache sein.
Beurteilung der okulären Oberfläche mit Hilfe von Fluoreszein und Lissamingrün
Mit Fluoreszein lassen sich corneale Epitheldefekte nachweisen. Lissamingrün markiert conjunktivale Epitheldefekte und Bereiche mit Muzindefiziten. Anfärbungen beider Arten deuten beim Ausschluss von Pathologien ebenfalls auf ein trockenes Auge hin. Die Verwendung von Bengalrosa wird kontrovers diskutiert, da ihm eine zelltoxische Eigenschaft nachgesagt wird [17]. Eine Beschädigung der okulären Oberfläche führt zu einem Teufelskreis, da dies zu einem negativen Feedback-Loop und damit zu einer Beeinträchtigung der Tränendrüse führt. Es werden derzeit mehrere Mechanismen diskutiert, welche diesen negativen Feedback-Loop auslösen können. Einer davon ist die Unterbrechung oder Beeinträchtigung der sensorischen, cornealen Nerven. In Folge von cornealen Schäden kommt es wiederum zu negativen Veränderungen der Tränendrüse, welches ein trockenes Auge durch geringere Sekretion noch weiter verstärkt [1].
Überlegungen bei der Anpassung von Kontaktlinsen bei einem trockenen Auge
Bis vor kurzem galt ein trockenes Auge als Ausschlussgrund zur Anpassung von Kontaktlinsen. Dies ist aus heutiger Sicht nicht mehr zutreffend, da der Kontaktlinsenanpasser über spezielle Materialien und Kontaktlinsenpflegemittel verfügt, die auch unter erschwerten Bedingungen häufig zu einem Erfolg führen. Der Kontaktlinsenspezialist wird jedoch in Kenntnis des trockeneren Auges besondere Maßnahmen ergreifen um eine Anpassung unter optimalen Bedingungen durchzuführen. Gerade deshalb sind die bereits geschilderten Messungen und eine ausführliche Anamnese hilfreich. Aber auch erfolgreiche Kontaktlinsenträger können nach mehreren Jahren Intoleranzen entwickeln. Deshalb sind regelmäßige Kontrollen auch hinsichtlich des Tränenfilms bei Kontaktlinsenträgern indiziert. Beim Erkennen eines trockeneren Auges müssen Pathologien wie z.B. Blepharitis, Meibomitis, okuläre Allergien, Pterygium, Roseacea usw. vom Kontaktlinsenanpasser ausgeschlossen werden.
Faktum ist, dass mit Kontaktlinsen die Stabilität des Tränenfilms gestört wird. Zudem ist eine stärkere Verdunstung des Tränenfilms und damit verbunden eine höhere Osmolarität des verbleibenden Tränenfilms zu erwarten [18].
Bei der Anpassung von weichen Kontaktlinsen muss berücksichtigt werden, dass bei einer Dehydration eine Versteilung der Kontaktlinsen zu erwarten ist. Deshalb muss der Radius tendenziell eher etwas flacher gewählt werden um eine fest sitzende Kontaktlinse zu vermeiden. Zudem wurde beobachtet, dass weiche Kontaktlinsen mit einem niedrigeren Wassergehalt teilweise weniger zur Dehydration neigen im Vergleich zu Kontaktlinsen mit einem hohen Wassergehalt [19]. Silikonhydrogele stellen in diesem Zusammenhang eine überlegenswerte Alternative dar. Auch bei speziellen Materialien wie z.B. Omafilicon A werden geringere Dehydrationsraten berichtet [20]. Ablagerungen müssen beim Vorliegen eines trockenen Auges besonders Augenmerk geschenkt werden, da die verstärkte Verdunstung des Tränenfilms und ein verringerter Tränenfluss einen Aufbau von Linsenablagerungen und metabolischen Rückständen begünstigt [21].
Bei der Anpassung von formstabilen Kontaktlinsen muss wegen der mechanischen Belastung besonders auf Stippungen im 3:00 und 9:00 Bereich geachtet werden.
Kontaktlinsenpflegemittel bei trockenen Augen
Wie bereits geschildert ist bei trockenen Augen mit einer höheren Gefahr von Ablagerungen zu rechnen. Gerade deshalb erfährt die optimale Reinigung der Kontaktlinsen einen sehr hohen Stellenwert. Kontaktlinsenträger mit einem tendenziell trockenen Auge müssen zudem umfassend über die Notwendigkeit einer perfekten Pflege aufgeklärt werden. Empfehlenswert sind Pflegemittel welche frei von Konservierungsstoffen sind, um auch nur geringe Toxizitäten zu vermeiden.
Tränenersatzmittel stellen eine große Stütze zum Management trockener Augen von Kontaktlinsenträgern dar. Studien haben Toxizität und allergisches Potential von Konservierungsstoffen demonstriert [22]. Wichtig ist deshalb, dass auch diese Tropfen besonders bei der Anwendung von Kontaktlinsenträgern mit trockenen Augen frei von Konservierungsstoffen sind!
Änderungen der Geometrie oder des Kontaktlinsenmaterials
Beim Auftauchen eines trockenen Auges bei einem bestehenden Kontaktlinsenträger kann der Austausch auf ein niedrig wasserhältiges, nichtionisches (FDA Gruppe 1) oder auf ein formstabiles Material erfolgen.
Ernährung
Zum Thema Ernährung gibt es vielfältige und kontroversielle Literatur und Studien im Zusammenhang mit einem trockenen Auge. Ein ausführlicher Bericht zu diesem Gegenstand würde den Rahmen dieses Artikels sprengen. Erwähnenswert ist jedoch, dass nahezu alle Personen mit einem trockenen Auge bei einer Steigerung des täglichen Wasserkonsums auf 2 Liter, bei gleichzeitigem Verzicht auf koffeinhaltige Getränke oder anderer entwässernder Getränke, profitieren [23].
Zusammenfassung
Trockene Augen stellen keinen prinzipiellen Ausschlussgrund zur Anpassung von Kontaktlinsen dar. Die Möglichkeit trockener Augen und das Management desselben muss jedoch bei der Kontaktlinsenanpassung besonders berücksichtigt werden. So sollten bereits in der Anamnese Medikamente und Umwelteinflüsse im Fragenkatalog berücksichtigt werden. Bei der Anpassung weicher Kontaktlinsen müssen die Beweglichkeit, ein möglichst kleiner Gesamtdurchmesser und die Verwendung wenig dehydrierender Materialien im Vordergrund stehen. Formstabile Kontaktlinsen dürfen keine zu starken Adhäsionskräfte an den Rändern ausüben. Kontaktlinsenanpasser müssen deshalb den Einfluss eines dickeren Randes, wie etwa bei höheren Myopien oder bei torischen Kontaktlinsen beim Auftreten eines trockenen Auges in ihre Überlegungen einbeziehen. Kontaktlinsenpflegemittel sollten bei trockenen Augen prinzipiell frei von Konservierungsstoffen sein.
Literaturquellen
[1] „Why the eye becomes dry: a cornea and lacrimal gland feedback model “; Mathers WD; CLAO J 2000; 159-165
[2] „Discontinuation of contact lens wear “; Weed K & Fonn D & Potvin R; Optom Vis Sci 1993; 70-140
[3] „The frequency of ocular symptoms during spectacle and daily soft and rigid contact lens wear“; Vadic C & Holden BA & Sweeney DF & Cornish RM; Optom Vis Sci 1999;76; 705-711
[4] „Dry eye symptomatology of contact lens wearers and nonwearers“; Guillon M. & Cooper M & Maissa C & Girard-Claudon K; Adv Exp Med Biol. 2002;506(Pt B):945-9
[5] „Smoking associated with damage to the lipid layer of the ocular surface“; Altinors DD, Akca S, Akova YA, Bilezikci B, Goto E, Dogru M, Tsubota K; Department of Ophthalmology, School of Medicine, Baskent University, Ankara, Turkey; Am J Ophthalmol. 2006 Jun;141(6):1016-1021
[6] „Medications and CL“; Daniels Ken; 2006; Vorlesung an der Donau Universität Krems
[7] „Tear mixing under a soft contact lens: effects of lens diameter“;* McNamara NA, Polse KA, Brand RJ, Graham AD, Chan JS, McKenney CD; Morton D. Sarver Laboratory for Cornea and Contact Lens Research, School of Optometry, University of California, Berkeley; Am J Ophthalmol. 1999 Jun;127(6):659-65
[8] „Dynamic changes in tear meniscus curvature at the rigid contact lens edge“, Yokoi N, Maruyama K, Kinoshita S, Bron AJ, Tiffany J; Department of Ophthalmology, Kyoto Prefectural University of Medicine, Japan; Cornea. 2003 Apr;22(3):226-9
[9] „Blinking patterns and corneal staining“; Collins MJ, Iskander DR, Saunders A, Hook S, Anthony E, Gillon R; Contact Lens and Visual Optics Laboratory, School of Optometry, Queensland University of Technology, Kelvin Grove, Queensland, Australia;
[10] „Tear film, contact lens, and patient-related factors associated with contact lens-related dry eye“; Nichols JJ, Sinnott LT; College of Optometry, The Ohio State University, Columbus; Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Apr;47(4):1319-28
[11] „Responses of contact lens wearers to a dry eye survey“; Begley CG, Caffery B, Nichols KK, Chalmers R; Indiana University School of Optometry, Bloomington; Optom Vis Sci. 2000 Jan;77(1):40-6
[12] „Characterization of ocular surface symptoms from optometric practices in North America“; Begley CG, Chalmers RL, Mitchell GL, Nichols KK, Caffery B, Simpson T, DuToit R, Portello J, Davis L; Indiana University School of Optometry, Bloomington; Cornea. 2001 Aug;20(6):610-8
[13] „Dryness symptoms among an unselected clinical population with and without contact lens wear“; Chalmers RL, Begley CG; Indiana University, School of Optometry, Bloomington; Dryness symptoms among an unselected clinical population with and without contact lens wear
[14] „ The exposed ocular surface and its relationship to spontaneous eyeblink rate in elderly caucasians “; Zaman ML, Doughty MJ, Button NF; Glasgow-Caledonian University, Department of Vision Sciences; Exp Eye Res. 1998 Dec;67(6):681-6
[15] „A comparison of tear volume (by tear meniscus height and phenol red thread test) and tear fluid osmolality measures in non-lens wearers and in contact lens wearers“, Miller WL, Doughty MJ, Narayanan S, Leach NE, Tran A, Gaume AL, Bergmanson JP; Texas Eye Research and Technology Center, University of Houston, College of Optometry, Houston; Eye Contact Lens. 2004 Jul;30(3):132-7
[16] „Dry eye syndromes: treatment and clinical trials“; Lemp MA; Georgetown University, Washington; Adv Exp Med Biol. 1994;350:553-9
[17] „Toxic effect of rose bengal dye on the living human corneal epithelium“;Tabery HM; Lund University, Department of Ophthalmology, Malmo University Hospital; Acta Ophthalmol Scand. 1998 Apr;76(2):142-5
[18] „Tear osmolarity variation in the dry eye“; R L Farris, R N Stuchell, and I D Mandel; Trans Am Ophthalmol Soc. 1986; 84: 250–268
[19] „Hydrogel lens dehydration and subjective comfort and dryness ratings in symptomatic and asymptomatic contact lens wearers“; Fonn D, Situ P, Simpson T; Centre for Contact Lens Research, University of Waterloo, Ontario; Optom Vis Sci. 1999 Oct;76(10):700-4
[20] „Clinical comparison of Omafilcon A with four control materials“; Young G, Bowers R, Hall B, Port M; Visioncare Research Ltd., Farnham, Surrey; CLAO J. 1997 Oct;23(4):249-58
[21] „Is the dry eye contact lens wearer at risk? Yes“; Lemp MA; Center for Sight, Georgetown University Medical Center, Washington; Cornea. 1990;9 Suppl 1:S48-50; discussion S54
[22] „A scanning electron micrographic comparison of the effects of two preservative-free artificial tear solutions on the corneal epithelium as compared to a phosphate buffered saline and a 0.02% benzalkonium chloride control“; Schaefer K, George MA, Abelson MB, Garofalo C; Department of Immunology, Schepens Eye Research Institute, Boston; Adv Exp Med Biol. 1994;350:459-64
[23] „Complemetary and Alternative Medicine to Treat Dry Eye Disease“; Janine A. Smith; Dry Eye Disease, Thieme, 2006
