Seminarbericht: Pharmakologie und okuläre Pathologie in der optometrischen Praxis

Dieses Wochenende wurde von der WVAO (Wissenschaftliche Vereinigung für Augenoptik und Optometrie) ein zweitägiger Kurs über Pharmakologie für Augenoptiker/Optometristen abgehalten. Die Dozenten Dr. Andreas Berke (HFAK Köln, Chairman Board of Examiners ECOO) und Anton Frank (Hamilton Neuseeland, Waikato Eye Clinic) gestalteten ein sehr lehrreichen Seminar. Bundesinnungsmeister Peter Gumpelmayer begrüßte dazu über 20 Augenoptiker und Optometristen in der Wiener Akademie für Optometrie und Hörakustik.

Pharmakokinetik und Benzalkoniumchlorid

Zur Einführung wurden am Samstag Vormittag die Grundlagen der Pharmakologie wiederholt. Vortragender Dr. Andreas Berke referierte zu Beginn über die Pharmakokinetik (Aufnahme, Verteilung, Abbau und Ausscheidung im Körper) und erklärte die unterschiedlichen Applikationsarten der Medikamente, den First Pass Effekt und die Bindung von Medikamenten an Proteine und Melanin.

Im Besonderen ging Berke in diesem Zusammenhang auf die Pharmakokinetik von Ophthalmika ein. In diesem Zusammenhang berichtete Berke unter anderem, dass Benzalkoniumchlorid in Konzentrationen – wie sie in Augentropfen zur Konservierung verwendet werden – Hornhautzellen schädigen können. Benzalkoniumchlorid wird gerade aufgrund dieser Eigenschaft bewusst eingesetzt, da Wirkstoffe von Ophthalmika welche mit Benzalkoniumchlorid konserviert werden dadurch schneller und stärker am und im Auge wirken können.

Bundesinnungsmeister und WVAO Vorsitzender
Peter
Gumpelmayer
begrüßt die Teilnehmer des Seminars "Pharmakologie und
okuläre Pathologie in der optometrischen Praxis"

Dr. Andreas Berke erklärt die Aufnahme von topischen
Augenmedikamenten durch das lipophile, corneale Epithel

Lückenlose Anamnese und Optometrie in Neuseeland

Im Anschluss daran berichtete Anton Frank über die lückenlose Anamnese in der Optometrie mit Hilfe des SOAP Prinzips (Subjektive Komponenten, Objektive Komponenten, Assessment, Plan). Ergänzend gab Frank einen Einblick in die optometrische Praxis in Neuseeland und Australien. Seit 2006 dürfen die Optometristen in Neuseeland neben den diagnostischen (Anästhetika, Mydriatika, Cycloplegia) auch therapeutische (Antibiotika, Antiviral, Steroide, NSAIDs, Antiallergika) Medikamente an Klienten anwenden. Dies fand erfreulicherweise mit Unterstützung der Augenärzte statt, die auch an der Schulung der Optometristen beteiligt waren.

Anton Frank berichtet über die Zugänglichkeit von
optometrischen Dienstleistungen in Neuseeland

Das Verhältnis zwischen Augenärzten und Optometristen ist vielleicht auch deshalb so vorbildlich, da in Neuseeland auf einen Augenarzt etwa 40.000 Patienten und auf einen Optometristen etwa 8.000 Patienten kommen. Ohne diagnostische und therapeutische Mitarbeit der Optometristen wäre eine flächendeckende Versorgung der Bevölkerung in Neuseeland wahrscheinlich gar nicht möglich.

Pathogenese und Therapien von Augenentzündungen

Nach der Mittagspause trug Berke zum Thema Entzündungen vor. Zur Erinnerung: die klinischen Zeichen einer Entzündung sind Rötung, Ödem, Wärme, Schmerz und Funktionsverlust. Berke erklärte den Ablauf von Entzündungen anhand der Eicosanoide (Prostaglandine, Prostacyclin, Thromboxane und Leukotriene). Sie sind Signalstoffe, die an entzündlichen Prozessen, an der Blutgerinnung, Fieber, Allergie und Schmerz beteiligt sind. Unter anderem können Sekrete und Exsudate auf die Ursache einer konjunktivalen Entzündung Hinweise geben. So gibt wässriges Sekret einen Hinweis auf allergische, virale und toxische Bindehautentzündungen. Eitrige Sekrete deuten wiederum auf eine bakterielle Entzündung hin, während muzine/eitrige Sekrete Chlamydien oder auch toxische Ursachen haben können.

Klassische Indikationen von Corticosteroiden sind unter anderem schwere Allergien, Skeritis/Episkeritis, Uveitis, retinale Vaskulitis, Neuritis des Sehnervs, Riesenzellarteriitis, orbitalen Pseudotumor, Morbus Basedow und um Abstoßreaktionen einer Keratoplastik zu verhindern. Berke warnte vor der zu häufigen Anwendung von Corticosteroiden. Eine unkontrollierte Verwendung bei einer Entzündung am vorderen Augenabschnitt ist absolut unzulässig. Zudem warnte Berke vor einem Anstieg des intraokularen Augendrucks bei der Verabreichung von Corticosteroiden.

Anton Frank berichtet über die Zugänglichkeit von
optometrischen Dienstleistungen in Neuseeland

Bei den augenrelevanten Allergien wies Berke besonders auf Auslöser wie Pollen, Hausstaub, Kosmetika und Medikamente (Atropin, Antibiotika, Lokalanästhetika, Glaukompräperate, Papain) und intravenös verabreichtes Fluoreszein hin. Eine Histaminausschüttung führt zu einer Verengung der Bronchien, erhöhte Peristaltik des Darmes aufgrund von Kontraktionen der Darmmuskulatur, eine Erweiterung der Gefäße nebst Vergrößerung der Permeabilität und zu einem Juckreiz. Während Antihistaminika der ersten Generation sedierend (antriebshemmend und einschläfernd) und antiemetisch (Brechreiz mindernd) wirken, sind die Antihistaminika der 2. Generation wesentlich selektiver. Zur Anwendung kommen häufig Terfenadin (potentiell kardiotoxisch), Fexofenadin, Cetirizin und Loratidin. Eine weitere Möglichkeit eine Freisetzung von Histamin zu verhindern stellen Mastzellenstabilisatoren dar. Sie werden jedoch nur sehr schwer vom Gewebe aufgenommen und wirken deshalb nur prophylaktisch. Solche Medikamente können bis zu mehrere Wochen Vorlaufzeit benötigen, um etwa eine allergische Bindehautentzündung zu verhindern.

Im Anschluss referierte Berke ausführlich über den Ablauf und die Symptome einer bakteriellen Infektion am Auge. Bakterien benötigen etwa zwei Stunden um in eine intakte Hornhaut einzudringen. Berke wies in diesem Zusammenhang auf den Segen des Lidschlages hin, der ein Anhaften von Bakterien auf der Hornhaut immens erschwert. Diese Funktion des Lidschlages ist jedoch beim Schlaf oder beim Tragen von Kontaktlinsen deutlich herabgesetzt. Bakterielle Infektionen werden mit Antibiotika behandelt. Für die Anwendung am Auge werden unterschiedliche Gruppen von Antibiotika eingesetzt, die Berke genau erklärte. Die Pathogenese von Viruserkrankungen bildete den weiteren Verlauf des Vortrages von Berke. Viren sind mit 20 bis 300 Nanometer viel kleiner als Bakterienzellen und können sich nicht nur über Blut- und Lymphbahn sondern auch über Nervenbahnen ausbreiten.

Danach leitete Berke einen weiteren Schwerpunkt seines Vortrags ein: das Glaukom. Unter anderem wurde auf die Symptome eines vasospatischen Syndroms (kalte Hände, diffuse Gesichtsfeldausfälle, verminderter Durst, niedriger Blutdruck, kalte Füße, Migräne und Tinnitus) hingewiesen, welches ein Normaldruckglaukom begünstigen kann. Bei der Beschreibung der Apoptose beim Glaukom erwähnte Berke, dass auch Schäden durch die Reperfusion – in Folge einer schlagartigen Wiederzuführung von Sauerstoff beim Einsetzen der Wirkung von Glaukompräparaten nach dem zuvorigen Sauerstoffentzug – entstehen können. Nachfolgend erklärte Berke die unterschiedlichen Glaukommedikamente, deren Wirkungen und Nebenwirkungen.

Pathologien des vorderen Augenabschnittes

Nach einer weiteren Kaffeepause übernahm Frank den Vortrag und erklärte typische Pathologien am vorderen Augenabschnitt in seiner optometrischen Praxis. Den Abschluss des samstäglichen Vortragstages bildete Toni Koller, Msc mit seinen Ausführungen über das derzeitige Berufsbild und über die Berufsrechte des Augenoptiker und Optometristen. Den Abend ließ man gemeinsam beim Grinzinger Heurigen Welser ausklingen.

Landesinnungsmeister Toni Koller und Bundesinnungsmeister
Peter Gumpelmayer zu den Berufsrechten der österreichischen
Augenoptiker und Optometristen

Abendliches come together beim Grinzinger Heurigen Welser

Okuläre Nebenwirkungen von Medikamenten

Sonntag Vormittag pünktlich um neun Uhr begann Berke mit seinem Vortrag über Nebenwirkungen von Medikamenten. Dabei ging der Referent auch auf die Anwendung von Arzneimittel bei Kindern und älteren Menschen ein. Zur Sache ging es dann bei den okulären Nebenwirkungen von Medikamenten. So sollten Optometristen zum Beispiel Klienten welche systemisches Kortison einnehmen betreffend gestörtem Sehen, Katarakt, erhöhten Augeninnendruck, Infektionsanfälligkeiten, Mydriasis, Myopie, Exophthalmus, Papillenödem, Augenmuskelparese und Ptosis abgeklärt werden. Bei der okulären Anwendung sind zusätzlich zu den Nebenwirkungen die bei systemischen Anwendung von Kortison auftreten, auch die Möglichkeiten einer verzögerten Wundheilung, Akkommodationsstörungen, Gesichtsfelddefekten und ein trockenes Auge zu beachten.

Optometristen übernehmen Verantwortung und screenen
ihre Klienten auf okulären Nebenwirkungen bei der
Anwendung systemischer oder okulärer Medikamente

Bei der Anwendung von Mydriatika warnte Berke vor einer kritischen Stimulation des Sympathikus bei Klienten mit Schilddrüsenüberfunktion, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Klienten welche Monoaminooxidase-Hemmer (MAO-Hemmer, Antidepressiva) oder tricyclische Antidepressiva einnehmen. Ein weiteres Beispiel, dass die Anamnese des Optometristen vor Verwendung von Mydriatika lückenlos erfolgen muss.

Nach dem Mittags-Gulasch berichtete Berke über unerwünschte Wirkungen von Medikamenten am Auge. Das Auge ist 20 mal stärker durchblutet als das Gehin und somit das am stärksten durchblutete Organ des gesamten Körpers. Veränderungen stellen sich deswegen am Auge häufig schneller ein als bei anderen Organen. Es bietet mit den sympathischen, den parasympathischen und den motorische Nerven zahlreiche Angriffsstellen für Medikamente. Als okuläre Nebenwirkungen von von systemischen Medikamenten erwähnte Berke verschwommenes Sehen, verminderte Sehschärfe, verminderte Kontrastempfindlichkeit, erhöhte Blendungsempfindlichkeit, Farbsinnstörungen, Gesichtsfeldausfälle, Nachtblindheit, Störungen der Dunkeladaption und visuelle Halluzinationen.

Für den Optometristen ist die Hemmung der Tränenproduktionproduktion bei der Anpassung von Kontaktlinsen – aber auch bei der Brillenglasbestimmung relevant. So kann eine Hemmung des Parasypathikus durch Antihistaminika, Zykloplegika, Psychopharmarka, Betäubungsmittel, Schlaf- und Beruhigungsmittel, Antiemetika (Reisekrankheit) und rezeptfreie Mittel gegen Schnupfen, Husten Durchfall, usw. zu einer verringerten Tränenproduktion führen. Eine Hemmung des Sympathikus durch Betablocker und Antihypertonika können ebenfalls zu einer Verringerung der Tränenmenge führen. Aber auch eine Östrogendominanz (zum Beispiel bei der Einnahme der Anti-Baby-Pille), Cortison- und Hydrocortison-Anwendungen (letztere werden als Salbe häufig rezeptfrei bei Hautirritationen verwendet), Antiandrogene (zum Beispiel bei einem Prostatatumor) und Zytostatika (Chemotherapie) hemmen die Tränenproduktion.

Einige Stoffe werden vom Blut in den Tränenfilm abgegeben. Dazu zählen Antibiotika, Adrenalin, Aspirin, Phenolphthalein (Abführmittel), Vitamin A und Isotretinoin. Weiche Kontaktlinsen können bei der Verwendung von Antibiotika zu einer roten Färbung und bei der Einnahme von Phenolphthalein zu einer gelb/bräunlichen Verfärbung führen. Die Einnahme von Vitamin A und Isotretinoin stört selektiv den lipiden Anteil des Tränenfilms. Berke wies darauf hin, dass in diesem Fall die Gabe von Vitamin A am Auge kontraproduktiv sei. Sind jedoch die Becherzellen der Bindehaut beschädigt, so kann mit Vitamin A eine Verbesserung des muzinen Anteils des Tränenfilms erfolgen. Zur Differenzierung zwischen einem gestörten lipiden oder mucinen Anteil des Tränenfilms riet Berke zum Interferenztest oder zum Farnkrauttest (mikroskopisches Testverfahren zur Beurteilung der Tränenfilmqualität).

Interferenztest Lipide:	Mattglas vorschalten und Spaltbreite sowie Helligkeit so weit wie möglich reduzieren bis die Strukturen grau oder farbig im Spiegelbezirk erscheinen.
Interpretation:	grau-weiße Interferenzstreifen geben einen Hinweis auf eine geringe Lipidmenge, hellgelbe Muster geben einen Hinweis, dass die Lipidschichte gerade noch normal ist, rot bis blaue Interferenzstreifen geben einen Hinweis auf eine hohe Lipidmenge – je mehr blau desto höher ist die Lipidkonzentration

Interferenztest Muzine:	Mindestens 20fache Vergrößerung auswählen und einen kleinen Spalt zentral auf die Hornhaut einstellen, Beobachtungs- und Beleuchtungswinkel auf 30° stellen, Helligkeit so weit wie möglich reduzieren und anschließend Spaltbreite auf 3-4 mm erhöhen. Nun das Reflexbild mittig auf die Cornea bringen.
Interpretation:	leicht visköse Blasenbewegung gibt einen Hinweis auf einen normalen Mucingehalt, stark visköse Blasenbewegung gibt einen Hinweis auf einen hohen Mucinanteil, schnelle Blasen- und Partikel-Bewegungen deuten auf einen tendenziell geringen Mucinanteil hin

Farnkrauttest:	Vom Tränenmeniskus wird mittels einer Pipette Tränenflüssigkeit entnommen und auf einen Objektträger aufgebracht. Nun wird mittels Wärme der wässrige Anteil verdampft. Mit dem Mikroskop wird das Farnmuster betrachtet.
Interpretation:	ein regelmäßiges Farnmuster deutet auf eine stabile Muzinschichte hin, ist nahzu kein Muster erkennbar, so ist eine destabile Muzinschichte wahrscheinlich

Östrogene können zu einer Beeinträchtigung der Meibomschen Drüsen führen. Aber auch Konservierungsmittel und Tenside wie Benzalkoniumchlorid stören nachhaltig die Lipidschichte des Tränenfilms, fördern dadurch eine rasche Verdunstung und begünstigen somit ein trockenes Auge. Bei einer Langzeitmedikamentation können sich auch Stoffe in der Cornea einlagern. Dazu gehören Phenothiazine (Psychopharmaka bei Psychosen), Chloroquin & Hydroxychloroquin (Rheuma), Indomethazin (Schmerzmittel häufig bei Rheumapatienten), Adrenalin, Amiodaron (Herz-Rythmus Störungen) und Goldsalze (Alternativmedizin).

Desweiteren referierte Berke ausführlich über die drucksenkende und drucksteigernde Wirkung von Medikamenten. Arzneien können auch zu Veränderungen der Refraktion und Akkommodation führen. So können orale Kontrarezeptiva die Entquellung der Conea hemmen, damit zu einer Wassereinlagerung und in Folge zu Radienänderung führen. Berke wies darauf hin, dass bei der Umstellung auf eine neue "Pille" es somit auch zu einer refraktiven Änderungen kommen kann. Bekannt sind unter anderem auch Refraktionsänderungen durch Medikamente die die Nierenfunktion schädigen und nach Insulingabe.

Den letzten Teil von Berke’s Vortrag bildeten die Nebenwirkungen von systemischen Medikamenten am hinteren Augenpol.

Pathologien der Bindehaut

Danach ging Frank noch einmal auf Konjunktividen, Keratiden und deren medikamentösen Therapien in seiner Praxis ein. Frank berichtete nebenbei über seine Erfahrungen bei der Verwenung des RPS Adeno Detector™. Es bietet innerhalb von nur 10 Minuten ein sehr genaues Untersuchungsergebnis, wenn ein Verdacht auf eine Infektion mit einem Adenovirus vorliegt. Dieser RPS Adeno Detector™ kann zur besseren Beurteilung eines roten Auges beitragen und Ansteckungen der Familienmitgliedern mit Adenoviren und die unnotwendige Verwendung von Antibiotika verringern.

Anton Frank zum Thema Konjunktivitis

Gegen Sonntag Abend referierte Frank noch über verschiedene Formen einer Uveitis und berichtete über die Erkennung einer solchen und die dazu gehörigen sinnvollen Therapien. Den Abschluß bildeten Fallbeispiele zu Erkrankungen des hinteren Augenabschnittes und deren Therapie aus der optometrischen Praxis von Frank.

Fazit

Das zweitägige Seminar "Pharmakologie und okuläre Pathologie in der optometrischen Praxis" stellte eine gute Vertiefung in der Marterie dar. Auch für jene unter uns, die bereits ein Studium in Optometrie absolviert haben, stellte das Seminar ein gutes Update in die okuläre Pharmakologie dar. Mit den Vortragenden wurde ein guter Mix von Grundlagen und Fällen aus der täglichen Praxis eines diagnostizierenden und therapierenden Optometristen vermitteln. Dieser Seminarbericht stellt nur einen sehr kleinen Ausschnitt der zwei Tage dar und soll dem Leser einen Einblick in den positiven Input dieses Seminars bieten. Das nächste WVAO Seminar wird zum Thema "Kinderoptometrie" sein und findet am 25. und 26. September 2010 statt. Anmeldungen können per eMail an BIM und WVAO Vorsitzenden Peter Gumpelmayer erfolgen.