Kontaktlinsenanpassung und das Trockene Auge

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Die Volkskrankheit „Trockenes Auge“ ist in unserer Bevölkerung keine Rarität. Das Trockene Auge betrifft Kontaktlinsenträger ebenso wie Nicht-Kontaktlinsenträger. Etwa 10 bis 15% klagen über Symptome des Trockenen Auges. Ca. 1/3 aller Besucher beim Augenarzt kommen in die Praxis wegen Beschwerden des Trockenen Auges. Etwa 20% der Träger von weichen Kontaktlinsen klagen über Trockene Augen.

In einer kanadischen Studie zeigten 50% der Kontaktlinsenträger Symptome des Trockenen Auges. Und die Tendenz ist steigend.

Für das Trockene Auge finden sich verschiedene endogene (vom eigenen Körper) und exogene (von der Umwelt produzierte) Ursachen.
Sekretionsanomalien der tränensezernierenden Drüsen spielen eine wesentliche Rolle. Primäre Augenerkrankungen der Augenoberfläche, Verletzungen, Operationen, Lidfehlstellungen oder ein unvollständiger Lidschlag und eine reduzierte Blinkrate können ebenfalls die Symptome des Trockenen Auges hervorrufen oder verstärken. Störungen des Stoffwechsels können den Tränenfilm negativ beeinflussen und auch die Einnahme verschiedenster Medikamente kann sich negativ auf den Tränenfilm auswirken.

Symptome des Trockenen Auges
  • Trockenheitsgefühl
  • Fremdkörpergefühl
  • Jucken, Kratzen, Reiben, Brennen, Stechen
  • Schmerzen
  • Druckgefühl, Schweregefühl der Lider
  • Verstärkung der Symptome am Morgen oder durch Heizungsluft, Tabakrauch, beim Fernsehen oder Lesen
  • Unverträglichkeit von Kontaktlinsen

Die Qualität und Quantität des Tränenfilms wird auch durch veränderte Lebensbedingungen und Umwelteinflüsse hervorgerufen. Klimatische Faktoren – z.B. mangelnde Luftfeuchtigkeit, staubige, trockene oder auch verschmutzte Luft, lange Autofahrten, Zugluft und Heizungsluft – sind in diesem Zusammenhang zu nennen. Daneben spielen Tätigkeiten (z.B. Bildschirmarbeit) aber auch Trink- und Eßgewohnheiten des Trägers sowie psychologische Faktoren eine Rolle.

Dies alles führt schlußendlich zu qualitativen oder quantitativen Störungen des präcornealen Tränenfilms. Hieraus können eine mangelnde Benetzung der Augenoberfläche und somit Unverträglichkeitsreaktionen resultieren.

Das Trockene Auge kann mit Epithelschäden verbunden sein. Symptome wie Brennen, Stechen oder eine Rötung des Auges können auf eine mechanische Irritation und auf eine Reduktion oder den Verlust der Integrität der Hornhaut durch Austrocknung hinweisen.

Doch ist nicht „Trockenes Auge“ gleich „Trockenes Auge“. Man unterscheidet ein „Absolut Trockenes Auge“ – für welches das Tragen von Kontaktlinsen kontraindiziert ist – von einem „Marginal Trockenen Auge“ – bei dem das Kontaktlinsentragen durchaus möglich ist.

Um Unverträglichkeitsreaktionen zu vermeiden muß der Kontaktlinsenspezalist die Vorstufen zum „Trockenen Auge“ erkennen und eliminieren. Hilfreich hierbei sind eine gründliche Untersuchung, eine auf die Anforderungen des Klienten speziell abgestimmte Anpassung (dazu gehört auch die unkonservierte Kontaktlinsenhygiene) und eine sorgfältige Anamnese.
Standardisierte Fragebögen haben sich bei der „Suche“ nach dem Trockenen Auge bewährt (Ch. W. Mc Monnies , A. Berke ). Dabei ist zu beachten, daß nur die Summe aller Aussagen relativ sichere Ergebnisse liefern kann. Je mehr Faktoren (Angabe von Streßfaktoren, Einnahme von Medikamenten, NIBUT>20sec…) positiv beantwortet werden, desto größer ist die Wahrscheinlichkeit für ein „Trockenes Auge“.

Daneben gibt eine Vielzahl von Testverfahren zur Beurteilung des Tränenfilms.

Methoden zur Tränenfilmbewertung
  • Schirmer-Test
  • Phenorot-Fadentest
  • Break-Up-Time (BUT)
  • Farnkrauttest
  • U. v. m.
Invasive Methoden
  • Tränenmeniskus
  • Non-Invasive-Break-Up-Time (NIBUT)
  • Interferenzfarben
  • Lidkantenparallele Konjunktivale Falten (Lipkof´s)
  • U. v. m.
Nicht-invasive Methoden

Der Kontaktlinsenanpasser muß beim marginal Trockenen Auge die beeinflußbaren Faktoren dahingehend berücksichtigen, daß eine möglichst gute Verträglichkeit der Kontaktlinsen resultiert.

Beeinflußbare Faktoren

• Kontaktlinse
Material
Design
Anpassung
Tragezeit

• Kontaktlinsenhygiene

• Nachbenetzung
• Ernährung
• Bewußter Lidschlag
• Compliance

Tränenfilm und….

…Materialien für Kontaktlinsen / Kontaklinsendesign
Da das Trockene Auge sich durch einen Mangel an Tränenflüssigkeit auszeichnet, liegt der Schluß nahe hier formstabile Kontaktlinsen anzupassen .
Dieser Grundsatz wird jedoch kontrovers diskutiert und die Erfolge von wasserhaltigen Kontaktlinsen in der Anpassung beim Trockenen Auge sind wissenschaftlich erwiesen. Da dünne wasserhaltige Kontaktlinsen schneller dehydratisieren kann es hier im Extremfall zu Epithelschäden kommen .
Verwendet man jedoch dementsprechend dickere Kontaktlinsen können Probleme mit der Sauerstoffversorgung auftreten. Die Konsequenz ist die Verwendung von hochwasserhaltigen dicken Kontaktlinsen um diesen Problemen Rechnung zu tragen. Die unterschiedlichen Materialien zeigen jedoch keinen Unterschied bezüglich des Wasserverlustes .
Eine bemerkenswerte Ausnahme bilden neuere Kontaktlinsen aus GMA/HEMA. Dieses Material zeichnet sich durch eine reduzierte Dehydratationsrate (reduzierte Verdunstungsrate) bei gleichzeitig gesteigerter Rehydratationsrate (gesteigerter Wasseraufnahme) aus. Deshalb ist dieses Material für die Anpassung beim marginal Trockenen Auge besonders gut geeignet.

Möglichkeiten der Einflußnahme bei formstabilen Kontaktlinsen
Gesamtdurchmesser ändern
Verkleinern
Vergrößern

Bei tiefem Sitz der Kontaktlinse kann so Gewicht reduziert werden.
=> Bessere Bewegung
=> Bessere Benetzung

Trockene Stellen werden von der Cornea auf die Konjunktiva verschoben.


Bei der Anpassung von formstabilen Kontaktlinsen sollte die Mittendicke und die Randabhebung möglichst gering gewählt werden. Dies vermeidet eine unnötige Verdünnung des Tränenfilms.
Die Veränderung des Durchmessers der Kontaktlinse kann ebenfalls hilfreich sein. Sowohl eine Vergrößerung als auch eine Verkleinerung kann nützlich sein. Vergrößert man die Kontaktlinsen werden die trockenen Stellen von der Cornea auf die Konjunktiva verschoben.
Eine Reduktion des Kontaktlinsendurchmessers ist dann hilfreich, wenn die Kontaktlinse aufgrund der großen Masse zu tief sitzt. Die Verkleinerung des Durchmessers bewirkt eine Gewichtsreduktion und somit einen besseren Sitz. Dadurch wird eine verbesserte Beweglichkeit und eine bessere Benetzung erreicht.
Durch ein entsprechendes Randdesign kann darüber hinaus eine bessere Oberlidmitnahme und deshalb ebenfalls eine verbesserte Benetzung ermöglicht werden.

Fazit: beim marginal Trockenen Auge gibt es eine Vielzahl von Möglichkeiten hinsichtlich des Kontaktlinsenmaterials und Kontaktlinsendesigns um ein erfolgreiches Kontaktlinsentragen zu erreichen. Hier gilt die Devise: probieren geht über studieren!

…Tragezeiten
Die Reduktion der täglichen Tragezeit ist für Kontaktlinsenträger mit Trockenem Auge oft die letzte Wahl.
Möglich hierbei sind zwei Ansätze:

  • Die maximale Tragezeit kann reduziert werden
  • Die Tragezeit kann in zwei Hälften aufgeteilt werden.

Dies ist die effektivere Möglichkeit. Während der „Pause“ werden die Kontaktlinsen in der entsprechenden Desinfektions- bzw. Aufbewahrungsflüssigkeit gelagert. Wasserhaltige Kontaktlinsen werden so wieder voll hydratisiert und formstabile Kontaktlinsen wieder besser benetzbar gemacht. Die Kontaktlinsen sind so optimal vorbereitet für die zweite Tragehälfte.

…Kontaktlinsenhygiene
Um zusätzliche Unverträglichkeitsreaktionen zu vermeiden muß gerade bei Kontaktlinsenträgern mit Trockenem Auge besonderer Wert auf die sorgfältige Kontaktlinsenhygiene gelegt werden. Die speziellen Bedürfnisse dieser Kontaktlinsenträger müssen hierbei genau beachtet werden.

In Kontaktlinsenhygienesystemen haben Konservierungsstoffe die Aufgabe die Linsen zu desinfizieren bzw. die Kontaktlinsen sicher aufzubewahren.
Konservierungsstoffe werden seit den Anfängen der Kontaktlinsenhygiene verwendet. Im Laufe der Jahre hat sich jedoch ein starker Wandel in Bezug auf die Wirksamkeit und die Verträglichkeit vollzogen. „Alte“ Konservierungsstoffe wie Chlorhexidin, organische Chlorabspalter oder Sorbinsäure weisen eine erhöhte Allergiequote und Wirkspektrumslücken auf. Sie können zudem zu Verfärbungen der Kontaktlinsen führen. Benzalkoniumchlorid und Thiomersal sind bewährte Konservierungsstoffe. Sie zeichnen sich durch eine gute Wirkung und Verträglichkeit aus.

Konservierungsstoffe können jedoch die Symptome des Trockenen Auges hervorrufen bzw. verstärken. Deshalb sollte bei Kontaktlinsenträgern mit Trockenem Auge in der Kontaktlinsenhygiene – wenn möglich – auf Konservierungsstoffe verzichtet werden.
Moderne Hygienesysteme, die dieser Forderung Rechnung tragen, arbeiten mit 3%igem Wasserstoffperoxid als Desinfektionslösung. Nach der biolatalytischen Neutralisation werden aus einer unkonservierten isotonen Lösung die Kontaktlinsen aufgesetzt. Um den Tragekomfort der Kontaktlinsen noch weiter zu steigern, sollten Systeme verwendet werden, die darüber hinaus ein Cellulosepolymer zur optimalen Benetzung enthalten.

In den letzten Jahren haben jedoch moderne Konservierungsstoffe in der Kontaktlinsenhygiene Einzug gehalten. Substanzen wie PHMB (Polyhexamethylenbiguanid), Polixetoniumchlorid oder Croquat L zeichnen sich durch eine hohe Wirksamkeit bei sehr guter Veträglichkeit aus. Die Allergiequote auf diese Substanzen ist verschwindend gering. Einflaschenlösungen, die zusätzlich eine benetzende Komponente wie z.B. HPMC (eine aus der Ophthalmologie bekannte und bewährte Substanz) enthalten sorgen zusätzlich für die optimale Benetzung von Kontaktlinse und schützen das Auge durch ein Feuchtigkeitskissen.

Die Desinfektion wird unterstützt durch die manuelle Oberflächenreinigung und die wöchentliche Proteinentfernung. Hierbei werden sowohl endogene als auch exogene Ablagerungen von der Kontaktlinse entfernt. Erst dadurch wird die optimale Benetzbarkeit der Kontaktlinse wieder erreicht.

…Nachbenetzungslösungen
Unkonservierte Nachbenetzungslösungen mit modernen hochwirksamen Wirkstoffen wie z.B. Hyaluronsäure fördern das subjektive Befinden. Sie verbessern objektiv den Visus und erhöhen die Compliance des Kontaktlinsenträgers. Auch sie sollten idealerweise frei von Konservierungsstoffen sein , zudem sie zum Teil oftmals mehrfach am Tag angewendet werden.

„…auf die medizinische Notwendigkeit der Nachbenetzung von Kontaktlinsen hingewiesen…“Brewitt, H. et al, Nachbenetzung von Kontaktlinsen: Klinische Daten zur Wirksamkeit und Notwendigkeit, Contactologia 19D (1994)

„…nicht in die Produktion der Tränen eingreift…“Brewitt, H. et al, Nachbenetzung von Kontaktlinsen: Klinische Daten zur Wirksamkeit und Notwendigkeit, Contactologia 19D (1994)

…Lidschlagverhalten
Durch einfache Lidschlagübungen kann ein Teil der Probleme der Kontaktlinsenträger mit Trockenen Augen gelindert oder sogar behoben werden. Um diese Möglichkeit erfolgreich nutzen zu können, liegt das Benetzungsproblem nicht an qualitativen oder quantitativen Störungen sondern an einem zu seltenen Lidschlag. Dieses Phänomen findet man z.B. bei Personen die am Computer arbeiten oder viel lesen müssen.
Bei Trägern von formstabilen Kontaktlinsen beobachtet man häufig ein deutlich reduziertes Blinkverhalten. Dies kann die Symptome des Trockenen Auges nach sich ziehen. In solchen Fällen ist ein bewußt durchgeführter Lidschlag erfolgversprechend.
Bei wasserhaltigen Kontaktlinsen sind oft unvollständige Lidschläge zu beobachten. Auch hier können komplette, bewußt durchgeführte Lidschläge gute Erfolge erzielen.

…Ernährung
Genau so wie eine abgestimmte Ernährung positive Auswirkungen auf viele Erkrankungen des Menschen erzielen kann, kann eine falsche Ernährung ungünstige Effekte bewirken. Im Zusammenhang mit dem Trockenen Auge wird dieser Sachverhalt kontrovers diskutiert. Beispielsweise ist bei der Xerophthalmie (durch Vitamin A-Mangel verursachte Augenerkrankung) eine eindeutige Verbindung zwischen Ernährung und Tränenfilm zu beobachten.
Handelt es sich um ein „normal“ Trockenes Auge bei einer „normalen“ gesunden Ernährung mit einer „normalen“ gesunden Verdauung, so ist kein Zusammenhang mehr zwischen Tränenfilm und Ernährung zu finden.
In der Praxis kann oftmals beobachtet werden, daß für Personen, die sich in klimatisierten Räumen aufhalten, eine Erhöhung der Flüssigkeitszufuhr sich positiv auf den Tränenfilm auswirkt.

Für das Trockene Auge gibt es momentan keine ursächliche Behandlung. Es werden im Augenblick lediglich die Symptome mit substituierenden Präparaten – Tränenersatzmitteln oder Nachbenetzungslösungen – behandelt.
Aktuelle Forschungsergebnisse verstehen das Trockene Auge als Autoimmunprozess. Neue Behandlungsmöglichkeiten könnten an dieser Annahme ansetzen.

Das Trockene Auge ist für die Kontaktlinsenanpassung eine große Herausforderung. Zentral hierbei ist die Diagnose von marginal Trockenen Augen um dann eine individuell adaptierte Kontaktlinsenanpassung durchzuführen. Nur so ist auch Personen mit marginal Trockenem Auge ein erfolgreiches, dauerhaftes Kontaktlinsentragen zu ermöglichen.
In der Praxis gilt, daß auch bei Anhaltspunkten zum Trocknen Auge eine Anpassung einen Versuch wert ist. Entscheidend für das erfolgreiche Kontaktlinsentragen ist nicht nur die richtige Materialauswahl, die Anpassung oder das Lidschlagverhalten sondern die Motivation, der Leidensdruck des (potentiellen) Kontaktlinsenträgers.

Die Kontaktlinsenhygiene kann darüber hinaus einen wesentlichen Beitrag zum erfolgreichen Kontaktlinsentragen leisten. Durch moderne Konservierungsstoffe (wie Biguanide) oder innovative Inhaltsstoffe und Technologien im Bereich der unkonservierten Kontaktlinsenhygiene kann durchaus auch Personen mit einem marginal Trockenen Auge das Kontaktlinsentragen ermöglicht werden.

Autorin des Artikels:
Sibylle Scholtz
eMail: Sibylle.Scholtz@amo-inc.com
Professional Service Manager Eye Care / Surgical
Germany / Austria / Switzerland
Tel. 0049 – 7243 729 333
Fax. 0049 – 7243 729 335

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