Tränenersatz mit Hyaluronsäure und Liposomenspray plus Lidpflege

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Liponit

Das trockene Auge ist eine der häufigsten Augenerkrankungen überhaupt. Allein in Deutschland sind über 10 Millionen Menschen von dieser Zivilisationskrankheit betroffen. Alter, Hormonstatus, Lebensstil, Umweltbelastungen, Medikamente, Konservierungsmittel in Augentropfen und Bildschirmarbeit sind nur einige Faktoren, die dazu beitragen, dass die Zahl derjenigen die an den Symptomen wie Juckreiz, Brennen, Fremdkörpergefühl und überraschenderweise auch übermäßigem Tränenfluss leiden, ständig zunimmt.

Die derzeit gültige Definition des trockenen Auges stammt von der internationalen Arbeitsgruppe „Dry Eye Workshop 2007“ und lautet: „Das trockene Auge ist eine multifaktorielle Erkrankung des Tränenfilms und der Augenoberfläche, die zu Beschwerdesymptomen, Sehstörungen und Träneninstabilität mit möglicher Beschädigung der Augenoberfläche führt. Sie wird von erhöhter Osmolarität des Tränenfilms und Entzündung der Augenoberfläche begleitet“. Entzündliche Prozesse der Augenoberfläche als Folge eines hyperosmolaren Tränenfilms sind wichtige Faktoren, die im Rahmen dieser aktuellen Definition berücksichtigt werden.

Das trockene Auge

Das trockene Auge wird in eine hypovolämische und eine hyperevaporative Form unterteilt, wobei die eine Form in die andere übergehen kann und darüber hinaus Mischformen auftreten können. Bei der ersten Variante liegt ein Tränenmangel vor, weil zu wenig Flüssigkeit in den Tränendrüsen gebildet wird. Die hyperevaporative Form entsteht durch eine zu hohe Flüssigkeitsverdunstung, weil die Lipidschicht des Tränenfilms gestört ist. Hauptursache dieser instabilen Lipidschicht sind Funktionsstörungen der Meibomdrüsen. Diese, für die Produktion der Fette verantwortlichen Talgdrüsen verstopfen leicht und können deshalb nicht ausreichend öliges Sekret an den Tränenfilm abgeben.

Eine sinnvolle Kombination:
Hyaluronsäure und Liposomenspray plus Lidpflege

Die hyperevaporative Form ist die mit Abstand häufigste Variante des trockenen Auges. In einer neueren Studie konnte gezeigt werden, dass bei 86% aller Patienten mit trockenen Augen Funktionsstörungen der Meibomdrüsen vorlagen [1]. Frühere Studien bezifferten das trockene Auge aufgrund einer zu hohen Verdunstung auf 78 %. Eine alleinige Störung der wässrigen Phase liegt bei ca. 8% [2].

Der Tränenfilm

Die klassische Betrachtungsweise beschreibt den Tränenfilm als dreischichtig (Abb. 1): Er besteht aus einer äußeren Lipidschicht, die vor Verdunstung schützt, einer mittleren wässrigen Phase, die neben Nährstoffen und Sauerstoff auch körpereigene Abwehrstoffe enthält und der Ernährung der Hornhaut dient und der inneren Muzinschicht, die für das Anhaften des Tränenfilms an die eigentlich wasserabweisende Hornhaut sorgt. Heute wird ein zweischichtiges Tränenfilmmodell bevorzugt. Demnach begrenzt die ca. 100nm dicke Lipidschicht eine wässrige Komponente, die neben membrangebundenen, verschiedene lösliche Muzine enthält, deren Konzentration sich zur Lipidschicht hin verdünnt.

Normaler Tränenfilmaufbau
Abb. 1: Schematische Darstellung eines stabilen Tränenfilms

In der Literatur wird die Dicke dieser Schicht mit 30 – 40 µm angegeben. Neben den Muzinen sind in dieser Schicht verschiedene Proteine mit unterschiedlichsten Funktionen und Salze, hauptsächlich Natrium-, Kalium-, Calcium und Magnesiumsalze enthalten. In wässrigen Lösungen wie dem Tränenfilm liegen Salze in Form von Ionen vor. Ionen sind geladene Teilchen, die zusammen mit den Muzinen, Proteinen und Zuckermolekülen für die Osmolarität des Tränenfilms verantwortlich sind. Unter Osmolarität versteht man die Menge an osmotisch wirksamen Teilchen. Zum besseren Verständnis der osmotischen Vorgänge an der Augenoberfläche sollen die Begriffe Diffusion und Osmose erläutert werden.

Unter Diffusion (Abb. 2) versteht man einen ungehinderten Konzentrationsausgleich. Teilchen die in einer Flüssigkeit gelöst werden haben das Bestreben sich möglichst gleichmäßig im ganzen vorhandenen Raum zu verteilen. Ein Stück Zucker verteilt sich nach dem Auflösen in Wasser so, dass nach einer gewissen Zeit die Konzentration überall gleich ist.

Diffusion
Abb. 2: Diffusion

Eine Osmose (Abb. 3) ist praktisch eine Diffusion durch eine sogenannte semipermeable Membran. Eine semipermeable Membran ist „halbdurchlässig“. Sie lässt nur das Lösungsmittel, (z.B. Wasser) nicht aber den gelösten Stoff (z.B. Salz) durch. Im Bestreben nach einem Konzentrationsausgleich wandern dann Wassermoleküle, durch die semipermeable Membran. Im geschlossenen System entsteht dabei ein Druck, den man als osmotischen Druck bezeichnet.

Osmose
Abb. 3: Osmose durch eine semipermeable Membran

Die Zellen der Hornhaut sind von solchen semipermeablen Membranen umgeben, die sie vom Tränenfilm abgrenzen. Bei einem gesunden Tränenfilm entspricht die Salzkonzentration ungefähr der Konzentration, die in den Epithelzellen der Hornhaut vorliegt.

Ist aufgrund einer zu hohen Verdunstung des Tränenfilms, oder weil die Tränendrüse zu wenig Flüssigkeit bildet (hypovolämisches trockenes Auge, Abb. 4), die Salzkonzentration im Tränenfilm größer als in den Epithelzellen, man spricht dann von einem hyperosmolaren Tränenfilm, setzten Diffusionsbewegungen ein. Im Bestreben nach einem Konzentrationsausgleich, wandern Wassermoleküle von den Hornhautepithelzellen durch die semipermeable Membran nach außen. Dies führt zu einer Schädigung der Augenoberfläche und kann eine Entzündungskaskade hervorrufen. Damit ist der Teufelskreislauf des trockenen Auges in Gang gesetzt.

Instabiler Tränenfilm
Abb. 4: Schematische Darstellung eines instabilen Tränenfilms

Bei einem trockenen Auge ist die Salzkonzentration der Tränen also erhöht, der Tränenfilm ist hyperosmolar. Dies ist bei beiden Formen des trockenen Auges der Fall. Man kann sich leicht vorstellen, dass sowohl eine erhöhte Verdunstung, als auch eine zu geringe Flüssigkeitsproduktion bei einem bestimmten Salzgehalt eine Konzentrationserhöhung bewirkt.

Behandlung des trockenen Auges – Kombinationstherapie

Die Behandlung der Hauptform des trockenen Auges, der Form, die auf eine zu hohe Verdunstung der Tränenflüssigkeit zurückzuführen ist, basiert auf einer konsequenten und regelmäßigen Lidreinigung und der Anwendung liposomaler Augensprays und gegebenenfalls Gabe von wässrigen Tränenersatzmitteln.

Lidpflege

Im Rahmen der Lidpflege wird das Problem direkt an der Wurzel angepackt. Über eine Erwärmung der Lidkanten wird das verdickte Sekret der Meibomdrüsen verflüssigt. Durch eine anschließende sanfte Massage wird der Sekretabfluss unterstützt, danach werden die Lidränder sorgfältig gereinigt. Das Ziel dieser Maßnahmen ist die Funktionsfähigkeit der Meibomdrüsen wiederherzustellen. Bei der Lidpflege sollten nur speziell für diesen Zweck entwickelte Produkte zum Einsatz kommen, idealerweise Produkte ohne Tenside, da diese die sensible Lipidschicht wieder stören können.

Liposomenspray

Bei einem hyperevaporativen trockenen Auge ist die Lipidschicht dünner als normal und somit instabil. Bei der Behandlung haben sich liposomale Augensprays zur Substitution der notwendigen Lipide und zur Stabilisierung des natürlichen Tränenfilms bewährt. In Liposomen sind Phospholipide, die auch im natürlichen Tränenfilm zu finden sind, zu Vesikeln angeordnet. Die Sprays werden in einem Abstand von 10 – 20 cm auf das geschlossene Augenlid gesprüht und gelangen beim Lidschlag über die Lidkante auf den Tränenfilm. Bereits nach wenigen Lidschlägen sind die Wirkstoffe im Tränenfilm nachweisbar. Diese Produkte sind auch für Kontaktlinsenträger geeignet oder können problemlos mit Make up verwendet werden. Für einige Liposomensprays wurde die Wirksamkeit und Verträglichkeit in vielen Untersuchungen belegt [3,4,5,6,7].

Tränenersatz mit Hyaluronsäure

Die beiden Verlaufsformen eines trockenen Auges schließen sich gegenseitig nicht aus, zumal die Symptome ähnlich sind und in der Praxis eher selten unterschieden werden können. Um Störungen der wässrigen Komponente des Tränenfilms gerecht zu werden, oder bei Mischformen, kann der Einsatz von Tränenersatzflüssigkeiten alleine oder in Kombination mit liposomalen Augensprays sinnvoll sein [4,8,9].

Für die Substitution der wässrigen Schicht sind Tränenersatzflüssigkeiten mit Hyaluronsäure nach wie vor als „Goldstandard“ anerkannt. Hyaluronsäure ist eine langkettige Verbindung aus zwei Grundbausteinen (D-Glukuronsäure und N-Acetylglucosamin), die sich bis zu 50.000-mal wiederholen können. Seine Eigenschaften prädestinieren es förmlich für den Einsatz als Tränenersatzmittel bei Mangel der wässrigen Komponente. Hyaluronsäure kommt natürlicherweise im Glaskörper und in den Zellen der Hornhaut vor, deshalb ist es sehr gut verträglich. Außerordentlich ist das extrem hohe Wasserbindungsvermögen. Hyaluronsäure ist nicht toxisch und nicht-allergen. Auf Grund seiner viskositätserhöhenden Eigenschaften wirkt Hyaluronsäure benetzend und sichert ein lang anhaltendes Feuchtigkeitsgefühl am Auge. Da Hyaluronsäure entzündungshemmend wirkt und sowohl die Epithelregeneration, als auch die Wundheilung fördert, ist der Einsatz bei trockenen Augen nach Operationen vorteilhaft [10,11].

Wann immer möglich und wirtschaftlich vertretbar, sollten Formulierungen wie Tränenersatzmitteln, die mit der Augenoberfläche in Kontakt kommen, keine Konservierungsstoffe enthalten. Besonders die häufig verwendeten quaternären Ammoniumverbindungen wie Benzalkoniumchlorid aber auch andere in Augenmedikamenten oder Kontaktlinsenflüssigkeiten enthaltene Konservierungsstoffe sind bekannt dafür, dass sie toxische und allergische Reaktionen hervorrufen können. Benzalkoniumchlorid reduziert die Stabilität der Lipidschicht des Tränenfilms, zerstört Becherzellen der Bindehaut und beeinträchtigt damit die Muzinproduktion des Tränenfilms [12].

Mit dem derzeitigen Kenntnisstand zu Ursachen, Häufigkeit und den komplexen Abläufen bei einem trockenen Auge kann man davon ausgehen, dass eine Behandlung mit liposomalen Augensprays in Kombination mit unkonservierten Tränenersatzmitteln mit Hyaluronsäure das Beschwerdebild in vielen Fällen deutlich verbessert wird. Im Rahmen dieser Behandlung sollte entsprechend dem Aufbau des Tränenfilms zuerst die wässrige Schicht mittels Tränenersatzflüssigkeit substituiert werden und nach einigen Lidschlägen das Liposomenspray angewendet werden um die Lipidschicht zu stabilisieren und damit einen wirksamen Verdunstungsschutz zu gewährleisten.

Autor

Dr. Sandor Blümle
eMail: sandor.bluemle@web.de

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Literaturverzeichnis

  1. Lemp MA, Crews LA, Bron A et al. Distribution of Aqueous-Deficient and Evaporative Dry Eye in a Clinic-Based Patient Cohort: A Retrospective Study. Corneaa 2012 (31) 472-478
  2. Heiligenhaus A, Koch JM, Kemper D et al. Diagnostik und Therapie von Benetzungsstörungen. Ophthalmologe 1995 (92) 6-11
  3. Lee S, Dausch S, Maierhofer G et al. Ein neues Therapiekonzept zur Behandlung des trockenen-Auges – die Verwendung von Phospholipid-Liposomen. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2004 (221) 825-836
  4. Khaireddinn R, Schmidt KG. Vergleichende Untersuchung zur Therapie des evaporativen trockenen Auges. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2010 (227) 128- 34
  5. Dausch D, Lee S, Dausch J, Kim JC et al. Vergleichende Studie zur Therapie des trockenen Auges bedingt durch Lipidphasenstörungen mit lipidhaltigen Tränenpräparaten. Klin Monatsbl Augenheilkd. 2006 (223) 974-983
  6. Künzel P. Die Behandlung des Contactlinsenbedingten trockenen Auges – Eine prospektive, randomisierte, kontrollierte Studie. Die Contactlinse 2008 (10)
  7. Bischoff G, Khaireddin K. Lipidsubstitution bei Contactlinsenassoziiertem trockenen Auge. Aktuelle Contactologie 2011 (3/4) 23-27
  8. Knop E, Knop N. Meibomdrüsendysfunktion Lipidmangel und trockenes Auge-neue Optionen für Diagnostik und Therapie. Der Augenspiegel (9) 2011
  9. Khaireddin R. Kombitherapie kann am sinnvollsten sein. Ophthalmologische Nachrichten (12) 2008
  10. InoueM, Katakami C. The effect of hyaluronic acid on corneal epithelial cell proliferation. Invest Ophthal Vis Sci. 1993 (34) 2331-2315
  11. Gomes JAP, Amankwah R, Powell-Richards A et al. Sodium hyaluronate (hyaluronic acid) promotes cell migrationof human corneal epizhelial cells in vitro. Br. J Ophthalmol. 2004 (88) 821-835
  12. Baudouin C, Labbe A, Liang H et al. Preservatives in eyedrops: the good, the bad and the ugly. Progress in Retinal and Eye Research 2010 (29) 312-334